Главаня
Купить оптом
Цены
Контакты
Наши партнеры
Статьи






Липовый мед
Цветочный мед
Гречишний мед
Донниковый мед
Мед в сотах
Маточное молочко
Перга
Пыльца
 

Как заполнять мед карту стационарного больного


Медицинская карта № 3297 стационарного больного

Дата и время поступления________12.05.06_____________________________________

Дата и время выписки_____________24.05.06_____________________________________

Отделение…………………терапия………………………….палата № 405

Переведен в отделение…………………………………………………………………………..

Проведено койко-дней……………12 койко-дней…………………………………………

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти(подчеркнуть)

Группа крови……0(1) сСДее……………Резус-принадлежность…положительный

Побочное действие лекарств (непереносимость)…новокаин, анальгин………………

……………………………………(отек Квинке, крапивница)……………………………

Название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество………Иванов Иван Иванович………………………………

…………………………………………………………2. Пол………мужской………………

3. Возраст…78..(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

г.Иркутск, ул. Богдана Хмельницкого, д.13, кв. 13……………………………

Вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников

…………сын Иванов Олег Петрович, с/т 890413434567……

и № телефона

5.Место работы, профессия или должность………….пенсионер………………………

Для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов –

………………………………………………………………………………………………………………

год и группа инвалидности, ИВО - да, нет – подчеркнуть

6. Кем направлен больной…………поликлиника № 9……………………………..……………

Название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям; да. нет, через…..часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения Гипертоническая болезнь……………………

9. Диагноз при поступлении Гипертоническая болезнь

10. Диагноз клинический дата установления

Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4, ХСН 2 А. ФК 3. …………………………………………………………………………………...................

11. Диагноз заключительный клинический:

а) основной Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4

б) осложнение основного: ХСН 2 А ст., ФК 3, ХБП 2 степени

2. Жалобы больного при поступлении

(пример сбора жалоб)

Опрос желательно начать с внимательного, доброжелательного прослу-шивания имеющихся на момент поступления жалоб больного. Затем приступить к анализу каждой жалобы в отдельности, уточняя ее отдельные характеристики.

Например, больной предъявляет жалобы на боль в правом подреберье. Анализируя эти жалобы, выясняем, связь боли с нарушением в питании (жирное, жаренное и т.д.), частоту, длительность, иррадиацию боли. Несколько раз были эпизоды интенсивных болей в правом подреберье, вынуждающие больного обращаться за медицинской помощью, купированные приемом спазмолитиков. Спрашивая, чем еще сопровождаются эти боли, выясняем, что горечью во рту и зудом кожных покровов. Проведенный анализ конкретной жалобы позволяет перейти к синтезу (боли в правом подреберье с подобными характеристиками, вероятнее всего, имеют отношение к патологии желчевыделительной системы). Уже на этом этапе расспроса надо пытаться провести предварительный дифференциальный диагноз.

Жалобы профессиональным языком записываются в историю болезни, при этом вначале описывают детально основные жалобы, которые и нужно проследить во время наблюдения в стационаре за больным. Далее коротко перечисляются другие жалобы, которые не укладываются в клинику основного заболевания.

studfile.net

Медицинская карта стационарного больного. Форма 003/у | Образец - бланк - форма

Медицинская карта стационарного больного по форме 003/у применяется медицинским стационаром как основной документ, и оформляется для  каждого поступившего в стационар пациента. Карта используется медицинскими стационарами, в том числе в больницах, стационарах диспансеров, клиниках вузов, НИИ и в санаториях.

Медицинская карта больного содержит сведения необходимые для отслеживания  состояния больного во время пребывания в стационаре, показатели и структуру его лечения, сведения об анализах и назначениях. Сведения из  медицинской карты  так же используются при контроле верности выбранного лечения и применяются при выдаче справок по запросу ведомственных различных учреждений.

Порядок оформления медицинской карты стационарного больного

Титульные данные и диагноз, установленный при поступлении больного в больницу, заполняются в приемном отделении, там же отражается и диагноз из направления, если оно есть. В приемном отделении врач заполняет также специально отведенный лист, в котором отражаются краткие данные анамнеза и сведения по результатам обследования больного в приемном отделении. Дальнейшее ведение карты, включая клинический диагноз,  производится лечащим врачом.

При хирургическом вмешательстве, на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее наименование. Более подробное описание операции производится в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре по форме 008/у. При смерти больного заполняется патологоанатомический диагноз. На момент выписки либо смерти больного отражается число проведенных койко-дней, при этом, день поступления и день выбытия принимаются как один койко-день.

Врачом и медицинской сестрой в карте записываются следующие данные:

  • ежедневные записи о состоянии и лечении пациента;
  • назначения отражаются  в дневнике карты;
  • в дополнительном температурном листе по форме 004/у, отображается температура, пульс, давление и т.д.

На момент выписки либо смерти больного лечащим врачом оформляется эпикриз, который кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выбытии из медицинского учреждения, приводятся обоснования к диагнозу, отражаются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность, выдаются рекомендации по дальнейшему лечению пациента, и если требуется показания по режиму больного.

Далее форма 003/у - карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

Хранение медицинской карты 003/у

В течении нахождения больного в стационаре карта хранится у лечащего врача. При выписке по данным медицинской карты стационарного больного  оформляется карта выбывшего из стационара по форме 066/у. После чего карта передается на долгосрочное хранение в архив медицинского учреждения, срок хранения 25 лет.

blanker.ru

ЗАПОЛНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МЕДСЕСТРОЙ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ — Студопедия

1. Журнал ЭКСТРЕННОЙ (срочной!) госпитализации пациента - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, подробный адрес места жительства или регистрации, номер домашнего телефона или ближайших родственников, место работы, профессия и должность, номер рабочего телефона; диагноз направившего учреждения, кем на­правлен.

ОБЯЗАТЕЛЬНО указать результаты ОСМОТРА на ПЕДИКУЛЕЗ, указать фамилию медсестры.

ЗАПОМНИТЕ»

НЕОБХОДИМО указывать не только ДАТУ поступления, но и ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ, вплоть до минут!

ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА ПРИ СЕБЕ ИМЕЕТСЯ СТРАХОВОЙ ПОЛИС, необходимо указать на титульном листе номер и серию полиса.

2. Журнал ПЛАНОВОЙ госпитализации (данные см. в пункте №1).

3. Журнал "ОТКАЗОВ" (данные см. в пункте Мв 1) - заполняется в случаях:

- отказа пациента от госпитализации,

- диагностической ошибки направившего учреждения (пациент не нуждается в госпитализации),

- если после оказания квалифицированной помощи пациент не нуждается в госпитализации.

Дополнительно вносится информация:

- серия,

- номер паспорта,

- номер и серия страхового полиса.

ПОМНИТЕ!

Об "отказных" пациентах медсестра ОБЯЗАНА сообщать в поли­клинику по месту жительства, а на истории болезни отмечать, кому пе­редана эта информация.

4. АЛФАВИТНАЯ КНИГА (для стола справок) - Ф.И.О. пациента, год рождения или количество полных лет, дата и время госпитализа­ции, лечебное отделение, куда госпитализирован пациент, его состоя­ние на момент госпитализации.


5. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ пациента) - Ф.И.О. пациента, количество полных лет, время и дата госпитализации вплоть до минут, пол, домашний ад­рес и номер телефона или адрес и номер телефона родственников или тех, кто сопровождал пациента; место работы, профессия, должность, номер рабочего телефона; кем направлен, диагноз направившего уч­реждения, результат осмотра на педикулез и подпись медсестры, на­личие или отсутствие аллергии на пищевые и лекарственные средства.

ЕСЛИ ЕСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ или ГЛАУКОМА, выде­лить КРАСНЫМ карандашом; сведения о перенесенном ГЕПАТИТЕ, год, месяц, провести МАРКИРОВКУ контактных по гепатиту "В".

Указать название отделения, куда переводится из п/о пациент, и номер палаты, время и вид транспортировки пациента в лечебное от­деление (см. приложение № 1).

6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 2).


7. ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ в СЭС - Ф.И.О. пациента, возраст, адрес МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА и РАБОТЫ, номера телефонов, список контактирующих с пациентом людей, их домашний и рабочий АДРЕС, номера телефонов, УКАЗАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ с па­циентом и КОНТАКТНЫМИ.

Данное извещение заполняется при выявлении вшей и инфекци­онных заболеваний!

Вещи пациента собираются в прорезиненный мешок и отправля­ются в дез. камеру.

8. ОПИСЬ ВЕЩЕЙ и ЦЕННОСТЕЙ (денег) пациента - заполняется в 3-х экземплярах:

- в бухгалтерию,

- в «ледовую,

- в историю болезни пациента.

9. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (см. приложение № 3).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ.

Пациенты, доставленные в приемное отделение в КРАЙНЕ ТЯ­ЖЕЛОМ СОСТОЯНИИ, сразу же, МИНУЯ осмотр в приемном отделе­нии, поступают или в БИК (БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ КАРДИОЛОГИИ), или в реанимационное отделение.

В этом случае заполнение необходимой документации проводит­ся в том отделении, куда госпитализирован пациент.

Если пациент поступил без сознания и у сотрудников "03" отсут­ствует информация о нем, то на титульном листе истории болезни вме­сто его фамилии медсестра (врач) пишет "НЕИЗВЕСТНЫЙ".

По мере восстановления сознания пациента и улучшения его со­стояния и самочувствия сотрудниками отделения на титульный лист истории болезни заносятся со слов пациента его паспортные данные, которые затем сверяются по его паспорту.

ЗАПОМНИТЕ!

ВСЕ ДАННЫЕ о пациентах, поступивших в больницу БЕЗ СОЗ­НАНИЯ, передаются в милицию и бюро НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ.

Если пациента в бессознательном состоянии сопровождает РОДСТВЕННИК или ЗНАКОМЫЙ, то паспортные данные пациента вно­сят на титульный лист истории болезни с их слов, а затем сверяются с паспортом пациента.

Медицинская сестра п/о подчиняется:

- заведующему п/о,

- старшей медсестре п/о,

- дежурному врачу п/о.

ПОМНИТЕ!

Работа в п/о предъявляет медсестре многообразные ответствен­ные требования. НЕОБХОДИМО ЧЕТКО ЗНАТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ, которые находятся в непосредственной связи с задачами п/о.

В обязанности медицинской сестры приемного отделения входит помимо указанных мероприятий и манипуляций СООБЩАТЬ ИНФОР­МАЦИЮ о ПАЦИЕНТЕ в то отделение, куда он госпитализируется.

Она ОБЯЗАНА принять информацию из этого отделения о НО­МЕРЕ палаты, в которую сотрудники п/о должны доставить пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (по пациенту)

Номер истории болезни №1121 Фамилия И.О.: Смирнов Иван Иванович

Страховой полис: №096754

Пол муж. Возраст (или дата рождения)______24 года___

Регион___ ___________________

Адрес: 117025. Западный административный округ. МОСКВА ул. Ярцев­ская. д.6. к. 4. кв.25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серия XIX - МЮ

подр       Врач   К   Ледицинские услуги   К-во   Дата  
    Код   Фамилия   Код   Наименование          
                           
      Кострова     забор крови     1.V.96  
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           

studopedia.ru

для чего нужна, форма, образец заполнения :: SYL.ru

Правильное заполнение амбулаторной карты пациента имеет большое значение для врачей, так как именно в ней сохраняется вся информация о заболевании человека. Также карта становится доказательством при судебных разбирательствах, если таковые возникают. С помощью данного документа производится медицинская экспертиза, проверка работы специалистов. Для застрахованных людей медицинская карта станет подтверждением страхового случая.

Действующая форма карты

В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения. Этот приказ имеет большое значение, так как он позволил медицинским учреждениям осуществлять преемственность между собой.

Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке. До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих. Обязательно фиксирование заседания комиссии врачей-специалистов. Специалисты в медицинском учреждении обязаны вести учет по облучению пациента рентгеном. Если больному человеку необходимо обратиться за помощью в какое-либо специализированное подразделение, то там заполняется другая форма амбулаторной карты больного.

Правила заполнения

Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.

На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.

У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.

Заполнение титульного листа

Титульный лист амбулаторной карты формы 025/У должен быть заполнен подробно. Для заполнения человек должен представить сотруднику паспорт, если он является гражданином России. Если он моряк, то подойдет удостоверение моряка. Служащим в армии нужно представить удостоверение военнослужащего Российской Федерации. Если в поликлинику обратился иностранный гражданин, то он имеет право представить свой паспорт или другой документ, удостоверяющий личность и указанный в Международном договоре. Для посещения медицинского учреждения беженцу необходимо использовать ходатайство, а также удостоверение беженца. В поликлинику могут обратиться лица без гражданства. Для них обязательным документом является разрешение на временное проживание.

Должность и место работы пациента указываются в обязательном порядке, но со слов человека (справки с работы не требуются). Также сотрудники регистратуры во время оформления амбулаторной карты дополнительно запрашивают ИНН и СНИЛС. Заполнение титульного листа не является сложной процедурой, так как мелким шрифтом прописаны подсказки об информации в каждой графе. Чтобы посетить участкового лечащего врача, человеку необходимо предоставить сведения о месте проживания. В зависимости от адреса, пациента записывают к определенному врачу, так как происходит разделение территории по улицам. Иногда человек обращается в поликлинику по месту жительства, а не по месту регистрации. Такие действия не запрещены законом. Человек может быть зарегистрирован в одном городе, а проживать в другом.

Электронная карта

Электронная карта амбулаторного больного еще не закреплена на законодательном уровне, но уже начала функционировать. На сегодняшний день происходит пилотный запуск проекта. Электронная карта будет полезной, так как позволит хранить информацию на цифровых носителях. Также она поможет слаженной работе различных медицинских учреждений, например, поликлиники и стационара. Также электронная карта станет возможностью для обмена опытом между специалистами одного направления.

Данный сервис будет предназначаться для хранения всей информации. Доступ может быть предоставлен только авторизованным в данной программе лицам. Также электронная медицинская карта амбулаторного больного будет содержать в себе всю информацию из различных медицинских учреждений, куда обращался этот человек. Чтобы вся информация о посещении больным поликлиники сохранялась в системе, необходимо ее правильно вводить и фиксировать.

Электронная карта будет содержать в себе следующую информацию о пациенте:

  • Анамнез.
  • Дни обращений в поликлинику.
  • Заболевания.
  • Хирургические вмешательства.
  • Направления в другие медицинские учреждения для проведения диагностики, лечения и так далее. Их данные.
  • Вакцинация.
  • Болезни, которые имеют социальное значение.
  • Инвалидность, причина ее появления.

Так как данная информация является персональной, то необходима защита от несанкционированного вмешательства. Для этого используется электронная подпись работника.

Лица, пользующиеся программой:

  • Медицинские учреждения, врачи, специалисты. Работники медучреждений, которые пользуются программой, обязаны соблюдать врачебную тайну. Также они занимаются внесением информации в электронную карту.
  • Пациенты. Имеют доступ только к своей медицинской карте.
  • Другие лица, которым может быть предоставлена обезличенная информация для статистики, анализа, а также для дальнейшего планирования действий в области здравоохранения.

Качество заполнения карты

Закон Минздрава РФ не прописывает конкретное содержание записей специалистов в амбулаторной карте, но все они должны иметь определенную последовательность, быть обдуманными и логичными. Чтобы не было замечаний со стороны контролирующих органов, необходимо подробно описывать все жалобы пациента. Нужно указывать, сколько дней прошло с момента возникновения болей и дискомфорта до первого посещения врача. Доктор обязан охарактеризовать заболевание, указать на состояние человека на момент посещения. Диагноз необходимо указывать в соответствии с международной классификацией всех болезней. Также важно описать сопутствующие заболевания, которыми страдает пациент.

Запись специалиста должна включать в себя перечень препаратов для лечения больного человека, направления к другим специалистам, результаты обследований, информацию о предоставлении больничного листа, различных справок, а также информацию о наличии льгот у пациента.

Таким же образом в карте амбулаторного больного специалист должен заполнить правильно каждое посещение пациента. Также карта должна содержать подпись о разрешении человека на медицинское вмешательство либо его отказ.

Во время повторного визита человека врач должен осуществить описание в том же порядке. Но также важно сделать акцент на изменениях, которые произошли после первого визита больного человека. В амбулаторную карту пациента нужно вносить данные об эпикризах, консультациях, заключениях специалистов. Если больной человек умирает, то специалист должен оформить посмертный эпикриз. В него вносится вся информация о ранее перенесенных болезнях, хирургическом вмешательстве, и выставляется причина смерти. После этого выписывается свидетельство о смерти родственникам данного человека. Бывают ситуации, когда сложно определить причину наступления смерти. Данные из карты могут помочь специалистам в этом разобраться.

Доступ к медицинской карте

Информация, которая содержится в амбулаторной карте пациента, является врачебной тайной. Разглашать ее запрещено законом, если даже человек умер. Факт обращения человека к медицинскому специалисту также не разглашается. Закон разрешает определенным лицам предоставлять сведения о пациентах без их ведома. Это законно в таких случаях:

  • Пациент несовершеннолетний или неспособный выразить свою волю.
  • Выявленное инфекционное заболевание может вызвать эпидемию или повлечь заражение людей, бывших с больным в контакте (например, при выявлении венерических недугов в обязательном порядке проверяются все, кто имел с пациентом половую связь).
  • Заболевание пациента может повлиять на ход уголовного расследования.

Однако адвокаты, юристы, работодатели, нотариусы не имеют права получать информацию из карты без разрешения самого пациента.

Права пациента

Пациенты и их законные представители обладают правом получать информацию из карты. Исходя из полученных данных, они также могут получать консультативную помощь от других специалистов. Также пациент обладает правом получения копий медицинской информации, но только после письменного заявления. Сотрудники медицинских учреждений не имеют права отказывать в предоставлении данной информации, так как оснований для этого нет. В заявлении пациенту не нужно описывать причину или цели, чтобы получить выписку из амбулаторной карты. Плата за осуществление ксерокопирования информации не должна взиматься. Сотрудник должен зарегистрировать в журнале наличие заявления для отчетности. На данный момент закон не предусмотрел выдачу оригинала амбулаторной карты.

Если по каким-либо причинам больной человек не может самостоятельно получить копию карты, то он может написать доверенность на другое лицо. Если же сотрудники отказывают в предоставлении информации клиенту, то данные действия могут повлечь за собой административную или уголовную ответственность. Также существует уголовная ответственность за предоставление неполной или ложной информации пациенту.

Особенности

Множество пациентов недовольны новой формой амбулаторной карты и установленными правилами. Они задаются вопросом, почему нельзя получить оригинал своей собственной карты. Минздрав разъясняет, что амбулаторная карта предназначена только для медицинских работников и их коллег, чтобы лечение осуществлялось профессионально. От ее нахождения на предназначенном для нее месте зависит упорядоченность в базе данных. Если пациенту необходима информация, то сотрудник всегда может предоставить копию данных. Медицинское учреждение выдает амбулаторную карту человеку на руки при его переезде и откреплении от поликлиники. В других ситуациях карта должна оставаться в медицинском учреждении, так как она является собственностью поликлиники.

Выписки

Медицинская карта есть у каждого человека, так как она заводится на имя малыша сразу после его рождения. Иногда человеку необходима выписка из амбулаторной карты. Данный документ носит название "справка 027/У". Часто эту справку запрашивают в детских садах, при поступлении ребенка в школу, а также на рабочем месте. На работе данный документ могут запросить, чтобы удостовериться, что человек действительно болел в какой-то промежуток времени.

Получение документа происходит быстро. Необходимо обратиться за помощью к терапевту или педиатру своего участка. На основании информации, содержащейся в медицинской карте, будет оформлена справка. Чтобы она стала действительной, необходимо поставить несколько печатей. Сложность в получении выписки из амбулаторной карты может быть только при наличии множества болезней, так как часто врач должен описать их все.

Иногда получение справки растягивается на пару дней. Это может быть связано с отсутствием на рабочем месте специалистов, заверяющих выписку. Печати ставит не лечащий врач, а другой сотрудник. Однако во многих поликлиниках для этого выделен специальный сотрудник или данная процедура поручена работникам регистратуры. Они всегда присутствуют на своем рабочем месте, поэтому с заверением выписки проблем не возникает. Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже.

Заключение

Медицинская карта является обязательным документом для всех людей, обратившихся в поликлинику для получения медицинской помощи. Бланк амбулаторной карты заводится в регистратуре. Для его оформления человек должен представить необходимые документы. Информация, которая содержится в медицинской карте, является врачебной тайной. Получать на руки оригинал карты пациенты не могут. При необходимости сотрудник может сделать ксерокопию всех данных или выдать выписку. При предоставлении ложной или неполной информации сотрудников ждет административная или уголовная ответственность. Юристы, адвокаты и нотариусы без согласия самого пациента не имеют права получать информацию из амбулаторной карты.

Начала свое действие электронная медицинская карта, которая поможет систематизировать и объединить всю информацию о болезнях и лечении каждого пациента.

www.syl.ru

Амбулаторная карта: medgyna — LiveJournal

Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.

Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, сервисом и программным приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.

В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.

Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.

В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.

Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия.

Информация данного раздела взята с сайта Минздрава РФ

Критерии качества заполнения амбулаторной карты

Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно - состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.

При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.

Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.


Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной картеВсе сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА «Право пациента на врачебную тайну».

Право пациента на получение информации, содержащейся в амбулаторной карте

Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.

В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным – его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполно

medgyna.livejournal.com

Может ли медицинская организация вести карту дневного стационара пациента по форме 003-2/у-88?

Ответ: Ведение карты больного дневного стационара по форме N 003-2/у-88, не исключает обязанности медицинского учреждения по ведению медицинской карты стационарного больногопо форме 003/у

Обоснование:
Как следует из  отраслевого стандарта  ОСТ 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», введенному Приказом Минздрава России от 22 января 2001 г., под медицинскими документами понимаются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.
 В состав медицинской документации относятся документы, формы которых содержатся в:
— Перечне форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утв. Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030.
— Приказе Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;
— Приказе Минздрава России от 31 декабря 2002 г. N 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений».
Так в соответствии с указанными нормативными актами, на сегодняшний день к медицинским документам, в частности относят:
— медицинская карта стационарного больного (форма 003/у),
— медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у),
— медицинская карта ортодонтического пациента (форма 043/у),
— индивидуальную карту беременной и роженицы (форма 111/у),
— выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма 027/у) и др.
Согласно  «Инструкции  о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах», утвержденной  «Союзмедстатистикой» от 08.04.88 N 27-14/4-88, на каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (ф. N 003-2/у-88).
    При этом регистрация поступающих в указанные стационары больных, «Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. N 001/у).
Записи в указанный журнал делаются на основании:
При поступлении:
— медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у-87)
— выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного" (ф. N 027/у), если больной поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром.
При выписки
— медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у-87)
       — медицинской карты стационарного больного" (ф. N 003/у).
            При этом на сегодняшний день вместо отменной формы медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у-87), действует «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (N 025/у).  И ведется в соответствии с положениями Приказа Минздрава России N 834н от 15 декабря 2014 года «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»
Данная карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению, и заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента (пункты 1 и 2 Порядка заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н).
Ведение карты амбулаторного больного производится в соответствии с Приказом   Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
«Карта стационарного больного», «Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» и «Журнал приема больных и отказов в госпитализации», утвержденные еще Приказом Минздрава СССР N 1030 от 04.10.1980   ведутся до сих пор по формам N 003/у, N 027/у и ф. N 001/у, соответственно.
Согласно письму Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030», в связи с тем, что после отмены Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждениям здравоохранения по рекомендации Минздрава России разрешено использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

pravoved.ru

Медицинская карта амбулаторного больного - образец 2020

На странице представлен образец документа «Медицинская карта амбулаторного больного» с возможностью скачать его в формате doc.

Тип документа: Карта

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 103,5 кб

Если по отношению к пациенту проводятся медицинские мероприятия, то медицинская карта является обязательной первичной документацией, содержащей все данные относительно лечения больного. Она оформляется при непосредственном обращении или поступлении пациента в медучреждение.

Как заполняется медицинская карта?

Она состоит из двух бланков – с оперативными и долговременными данными.

Оперативная информация состоит из:

  • данных о первичном обращении больного;
  • специальных вкладышей для больных ОРЗ.

Долговременная информация находится вначале карты и содержит:

  • паспортные данные больного;
  • группу крови и резус-фактор;
  • наличие инфекционных болезней или аллергических реакций;
  • диагностические заключения и данные о профосмотрах.

Временная утрата работоспособности указывается в карте. Также карта содержит информацию о комплексе лечебных мероприятий, назначенных препаратах, а также рекомендациях относительно состояния здоровья.

Скачать образец документа

Скачать в .doc

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Обратите внимание! Приведено лишь начало документа. Полную версию вы можете скачать по соответствующей ссылке.

Скачать в .doc

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Вы нашли то что искали?

* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!

Смежные документы

Документы, которые также Вас могут заинтересовать:

dogovor-obrazets.ru

Инструкция по заполнению Мед карта амбулат пациента

Приложение 8

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04

"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"

 

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

 

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

studfile.net

Глава III Учебная медицинская карта амбулаторного больного (умк)

Лицевая сторона амбулаторной карты

В обязательном порядке заполняются «серые» поля. Остальные пункты могут быть заполнены по требованию преподавателя.

NB! С целью сохранения врачебной тайны личная информация пациента должна вноситься в соответствующие поля в редуцированном виде (инициалов, аббревиатуры места работы, адреса без указания номеров домов и квартиры). Поля, заполняемые по требованию преподавателя также не должны содержать полной личной информации, информация должна быть сокращена (номер полиса, СНИЛС – должны быть выпущены любые 3 цифры и т.д.)

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, вносятся данные в графы «Наименование заболевания», «Дата постановки на диспансерное наблюдение» в соответствии с данными этого же пункта амбулаторной карты или пометками на обложке амбулаторной карты, данными контрольной карты диспансерного наблюдения (при наличии) с указанием даты.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит, но нуждается в постановке, соответствующие пункты заполняются в соответствии с конкретной клинической ситуацией, и вносится дата постановки на учет. Внесение данных завершается записью «субординатор такой-то» в графах «должность» и «подпись».

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, но более в нем не нуждается, вносятся соответствующие записи о снятии с учета.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит и в этом не нуждается, графы этого пункта не заполняются. Допускается внесение синдромального диагноза.

В том случае, если диагноз на момент осмотра не ясен, даже на уровне синдромального, и ранее пациент на диспансерном учете не состоял, все графы этого пункта не заполняются.

В том случае, если у пациента имеется тяжелое или средней тяжести острое заболевание, или обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации, и пациент ранее на диспансерном учете не состоял, взятие на диспансерный учет откладывается до выздоровления или выписки из стационара в состоянии ремиссии и на момент осмотра все графы этого пункта не заполняются.

Примечание: студенту может быть предъявлено требование отдельно заполнить контрольную карту диспансерного наблюдения.

Лист уточненных диагнозов

Данный пункт заполняется только при наличии достаточных клинических данных для уточнения диагноза. В том случае, если устанавливается синдромальный диагноз, или данных для уточнения нозологического диагноза недостаточно, этот пункт не заполняется. При появлении новых клинических данных, позволяющих диагноз уточнить, производится уточнение диагноза.

Общие правила заполнения:

  • все острые заболевания, сколько бы раз они ни возникали, всякий раз выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+».

  • хронические заболевания при уточнении диагноза впервые в жизни выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+».

  • хронические заболевания при первичном обращении пациента по поводу данного заболевания впервые в данном календарном году выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «-».

  • хронические заболевания при повторном обращении пациента по поводу данного заболевания в данном календарном году в лист уточненных диагнозов не выносятся.

Внесение данных в лист уточненных диагнозов, по необходимости, при наличии соответствующих данных, производится в день фактического приема пациента, а при решении ситуационной задачи – в день приема по условию задачи.

Данные профосмотров

При осмотре пациента, согласно алгоритму приема больного, производятся следующие виды целевых осмотров, лежащих в сфере компетенции участкового терапевта (при первом обращении, в том числе, в данном календарном году):

  • для выявления артериальной гипертензии (контроль АД),

  • для выявления туберкулеза и рака легких (контроль своевременности прохождения флюорографии),

  • для выявления онкопатологии (контроль состояния молочных желез, щитовидной железы, периферических лимфоузлов).

Данные, полученные при выполнении этих действий при осмотре больного или при решении ситуационной задачи, согласно её условиям, вносятся в соответствующие графы этого пункта.

В том случае, если какие-либо данные отсутствуют (например, ФЛГ), то соответствующие графы не заполняются, методы получения этих данных должны быть внесены в план профилактических мероприятий и при работе с пациентом должны быть ему рекомендованы. Дата – дата осмотра или дата, согласно условиям ситуационной задачи

studfile.net


Смотрите также

 


Copyright © MedPetrova.ru Карта сайта, XML.